Vorsicht vor Kooperationsmodellen mit Kliniken

Fotolia/Gina SandersDas Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hat mit Urteil  4. November 2014 (Az.: L 5 KR 141/14 ER-B) festgestellt, dass eine Klinik, die in Rahmenvereinbarungen für von ihr als “vor- bzw. nachstationäre Auftragsleistungen” bezeichnete Leistungen niedergelassenen Ärzten Komplexgebühren zusichert, obwohl es sich bei diesen Leistungen um Leistungen handelt, die der Vertragsarzt ohnehin im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erbringen müsste (und von der KV vergütet bekäme), in Wirklichkeit eine rechtswidrige Zuweiservergütung verspricht. Eine solche entgeltliche Zuweisung von Versicherten liegt auch dann vor, wenn dem Vertragsarzt für das Ausfüllen statistischer Erhebungsbögen Gebühren zugesichert werden, die außer Verhältnis zum Arbeitsaufwand stehen.

Im vorliegenden Fall ging es um mehrere Kliniken die mit niedergelassenen Vertragsärzten Kooperationsverträge über vor- und nachstationäre Leistungen der niedergelassenen Ärzte für in den Kliniken behandelte Patienten abschlossen und darin eine pauschale Vergütung solcher Leistungen vereinbarten.

Die Kliniken warben bei niedergelassenen Vertragsärzten um eine Kooperation hinsichtlich vor- und nachstationärer Leistungen nach § 115 a SGB V im Rahmen der Endoprothesenversorgung. Zu diesem Zweck wurden Vertragsärzte von den Kliniken zu Informationsveranstaltungen eingeladen, in denen verschiedene Kooperationsmodelle vorgestellt wurden. In diesen waren die  Kliniken – als Vertragspartner auf der einen Seite, der jeweilige Arzt – Kooperationsarzt – auf der anderen Seite genannt.

In seinen Urteilsgründen stellt das Gericht zutreffend fest, dass alle Vertragsmodelle der Kliniken sich auf Leistungen erstrecken, die dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung unterfallen und schon deshalb nicht Gegenstand von Beauftragungen nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V sein können. Da es sich bei den rahmenvertraglich vereinbarten Leistungen um Behandlungsleistungen handelt, zu denen der Vertragsarzt bereits im Rahmen seiner vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist, dient der Abschluss der Kooperationsverträge ganz offenbar allein dem Zweck, hierfür eine zusätzliche Vergütung zu erhalten. Bezeichnenderweise enthält keiner der Verträge Regelungen darüber, in welcher Weise die Beauftragung im Einzelfall erfolgen soll.

Insbesondere bei den vorstationären Leistungen macht eine Einzelbeauftragung auch keinen Sinn, denn der Versicherte ist mit der vollständigen Verordnung der stationären Krankenhausbehandlung in die Klinik zu schicken, eine nachträgliche Anforderung durch die Antragsgegnerinnen führte zu einem erheblichen Reibungsverlust, der nicht im Interesse der auf größtmögliche Effizienz ausgerichteten Tätigkeit der Kliniken liegt. Auch einer gesonderten Einzel-Beauftragung mit der Durchführung der Nachbehandlung in Form von Wundkontrolle und Fadenzug bedarf es in der Regel nicht, da es sich – wie ausgeführt – gerade um typische Nachsorgeleistungen des niedergelassenen Arztes handelt. Ohne eine erkennbare Notwendigkeit der jeweiligen Einzelbeauftragungen sind die Rahmenverträge stattdessen auf eine Bindung des niedergelassenen Vertragsarztes an die Kliniken der Antragsgegnerinnen als Kooperationspartner ausgerichtet. Dies spricht für eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit zwischen den Vertragspartnern, die aus Sicht des Vertragsarztes nur dann Sinn machen kann, wenn er auch die vorgesehenen Vergütungspauschalen für die jeweils den Kliniken zugeführten Patienten erhält.

A&W Tipp:

Vorsicht ist als geboten. Maßgeblich bei solchen Kooperationen ist der vereinbarte Leistungsinhalt. Sie sollten deshalb sehr genau prüfen, ob die Ihnen angebotene Kooperation einen sinnvollen Leistungsaustausch vorsieht. Maßgeblich sind insoweit der Inhalt der von Ihnen erbrachten Leistung und die dafür vereinbarte Vergütung. Hierbei sollte auf ein angemessenes Verhältnis zwischen Leistung und Vergütung geachtet werden.

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