Krankenkasse muss Auslandsbehandlung bezahlen!

09.10.2014 – Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat mit Urteil vom 09.10.2014 (Az.: C-268/13) entschieden, dass die Erstattung im Ausland entstandener Behandlungskosten von der Krankenkasse nicht verweigert werden darf, wenn das Fehlen von grundlegendem medizinischen Material verhindert, dass der Versicherte die Krankenhausbehandlung in seinem Land rechtzeitig erhält.

In seiner Pressemitteilung Nr. 134 /14 teilt der EuGH mit, dass der Entscheidung der Fall einer rumänischen Staatsbürgerin zu Grunde lag, die an einer schweren Erkrankung der Herzgefäße litt, deren Verlauf einen Krankenhausaufenthalt in einer Fachklinik in Rumänien erforderlich machte. „Die ärztlichen Untersuchungen führten zu der Entscheidung, eine Operation am offenen Herzen vorzunehmen.

Während ihres Krankenhausaufenthalts stellte Frau Petru fest, dass es an Medikamenten und an grundlegendem medizinischen Material fehle und dass die Zahl der Betten unzureichend sei. Auch in Anbetracht der Kompliziertheit des chirurgischen Eingriffs, dem sie sich unterziehen musste, entschied sich Frau Petru, sich in Deutschland operieren zu lassen, und beantragte bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten dieses Eingriffs. Der Antrag wurde mit der Begründung abgelehnt, aus dem Bericht des behandelnden Arztes gehe nicht hervor, dass die beantragte Leistung nicht innerhalb eines angemessenen Zeitraums in Rumänien erbracht werden könne. Die Kosten der Eingriffs beliefen sich auf insgesamt fast 18000 Euro, deren Erstattung Frau Petru bei den rumänischen Behörden beantragt hat. Das mit der Rechtssache befasste Tribunal Sibiu (Landgericht Sibiu, Rumänien) ersucht den Gerichtshof, zu bestimmen, ob die Situation, in der die grundlegenden Medikamente und das grundlegende medizinische Material fehlen, einer Situation gleichzusetzen ist, in der die erforderliche medizinische Versorgung im Wohnland nicht gewährleistet werden kann, so dass einem Staatsangehörigen dieses Landes auf seinen Antrag hin die Genehmigung erteilt werden muss, diese Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen, und zwar auf Kosten des Systems der sozialen Sicherheit des Wohnlandes.“

Der EuGH gab der Klägerin insoweit Recht, als er darauf hinweist, dass das Unionsrecht zwei Voraussetzungen aufstellt, bei deren Erfüllung die vorherige Genehmigung zur Erstattung der Behandlungskostenerteilt werden muss. Zunächst muss die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehören, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Sozialversicherte wohnt. Sodann muss ausgeschlossen sein, dass der Sozialversicherte die Behandlung, die er im Ausland erhalten will, in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des Verlaufs seiner Krankheit in einem Zeitraum erhalten kann, der für die gewünschte Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist. Um zu beurteilen, ob dies der Fall ist, muss der zuständige Träger sämtliche Umstände des konkreten Falles beachten. Folglich kann das Fehlen von Medikamenten und grundlegendem medizinischen Material die Vornahme einer gleichen oder ebenso wirksamen rechtzeitigen Behandlung im Wohnsitzmitgliedstaat unmöglich machen.

Der Gerichtshof stellt jedoch klar, dass diese Unmöglichkeit zum einen auf der Ebene sämtlicher Krankenhauseinrichtungen des Wohnsitzmitgliedstaats zu beurteilen ist, die in der Lage sind, die betreffende Behandlung vorzunehmen, und zum anderen im Hinblick auf den Zeitraum, in dem diese Behandlung rechtzeitig erlangt werden kann.

A&W Tipp:

Wichtig für Sie ist zu wissen, dass sich ausländische Patienten bei Ihnen auf Kosten der jeweiligen Krankenkasse behandeln lassen dürfen, wenn im eigenen Land die Behandlung nicht gewährleistet werden kann. Allerdings muss sich der Patient eine solche Behandlung im Vorfeld genehmigen lassen. Einen Anspruch auf Genehmigung hat Ihr Patient jedenfalls dann, wenn die oben genannten Voraussetzungen vorliegen.

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